Auteur : Dr Claire Moreau, Dr David JACQUES
Indications
La gastrectomie partielle est indiquée en cas d’altération grave et irréversible de la paroi stomacale : tumeurs, nécrose, ulcères gastriques principalement, plus rarement lors d’hypertrophie musculaire pylorique. En cas de tumeur, des marges d’au moins 2 cm sont préconisées.
La technique envisagée ici est une procédure de type Billroth II modifiée. Dans une procédure de type Billroth II, une anastomose latéro-latérale est réalisée entre l’estomac et le jéjunum après la gastrectomie. La procédure Billroth II modifiée consiste en une anastomose latéro-latérale entre l’estomac et le duodénum, la partie la plus proximale du duodénum étant alors borgne.
Le cas illustré est une suspicion de carcinome de l’antre pylorique (biopsies endoscopiques) chez un Schnauzer géant. Une partie du corps de l’estomac, la totalité de l’antre pylorique et le pylore doivent être réséqués.
Ul : ulcère
Muq : muqueuse stomacale
Technique :
Abord de l’estomac :
L’animal est placé en décubitus dorsal. Une incision médiane ventrale de l’abdomen est réalisée. L’incision s’étend de l’appendice xyphoïde jusqu’à quelques centimètres caudalement à l’ombilic. Une exploration abdominale complète est réalisée. L’estomac est saisi puis extériorisé de la cavité abdominale.
On distingue la petite courbure de l’estomac (PC), la grande courbure (GC), le fundus (F), l’antre pylorique (AP). La vascularisation du corps de l’estomac, du pylore et de l’antre pylorique est assurée par les rameaux issus des artères gastro-épiploïques droite (RAgeD) et gauche (RAgeG) et des artères gastriques droite (RagD) et gauche (RagG). La masse pylorique est repérée (M).
PC : petite courbure
GC : grande courbure
F : fundus
Ce : corps de l’estomac
AP : antre pylorique
M : masse pylorique
RAgeD : rameaux de l’artère gastro-épiploïque droite
RAgeG : rameaux de l’artère gastro-épiploïque gauche
RagD : rameaux de l’artère gastrique droite
RagG : rameaux de l’artère gastrique gauche
Résection partielle de l’estomac :
Les canaux biliaire et pancréatiques sont repérés afin de les épargner lors de la résection. Pour ce faire, on suit le canal cholédoque (CC) de la vésicule biliaire jusqu’au duodénum. L’abouchement du canal cholédoque constituera notre limite distale de résection. Le canal pancréatique majeur s’ouvre près du canal cholédoque au niveau duodénal.
La dissection est débutée au niveau de la petite courbure près du canal cholédoque. Les rameaux vasculaires issus de l’artère gastrique droite (Agd) sont ligaturés (fil résorbable tressé, Polyglactine 910, Déc 3) au niveau de la jonction gastroduodénale. Une fois, l’artère gastrique droite bien individualisée le long de la petite courbure (PC) de l’estomac, elle est également ligaturée (fil résorbable tressé, Polyglactine 910, Déc 3). Près de la jonction gastroduodénale (côté grande courbure (GC)), les rameaux de l’artère gastro-épiploïque droite sont ligaturés de la même façon en prenant garde de préserver la vascularisation pancréaticoduodénale.
CC : canal cholédoque
GC : grande courbure
PC : petite courbure
RagD : rameaux de l’artère gastrique droite
AP : antre pylorique
P : pylore
D : duodénum
AP : antre pylorique
P : pylore
D : duodénum
Une pince automatique type pince autosuture TA 55mm-3,5 est positionnée sur la partie proximale du duodénum (D) juste cranialement à l’abouchement du canal cholédoque. Cette pince permet la mise en place de 2 rangées d’agrafes (agf).
RagD : rameaux ligaturés de l’artère gastrique droite
P : pylore
D : duodénum
agf : agrafes
La portion digestive à réséquer en amont de la masse est dégagée de la même façon que précédemment. Les artères gastro-épiploïque sont ligaturées sur la grande courbure de l’estomac (GC), les vaisseaux gastriques courts étant préservés. Les artères gastriques droite et gauche sont ligaturées sur la petite courbure de l’estomac (PC). L’épiplon reste vascularisé par des rameaux issus de l’artère gastroépiploïque gauche. La masse pylorique (M) est visualisable ici.
Ce : corps de l’estomac
AP : antre pylorique
PC : petite courbure
GC : grande courbure
AgeG : artère gastro-épiploïque gauche ligaturée
M : masse pylorique
Une pince de Doyen est positionnée à environ 2 cm en amont de la ligne d’agrafes sur le duodénum (D). Le duodénum est ensuite sectionné entre la pince et les agrafes. La lumière duodénale est suturée par un surjet simple enfouissant (monofilament résorbable, aiguille ronde, polydioxanone, Déc 3).
Ce : corps de l’estomac
AP : antre pylorique
PC : petite courbure
GC : grande courbure
D : duodénum
M : masse pylorique
Ce : corps de l’estomac
AP : antre pylorique
PC : petite courbure
GC : grande courbure
M : masse pylorique
Une pince automatique type pince autosuture TA 90mm-4,8 est positionnée sur le corps de l’estomac (Ce), en amont de la masse (M) de manière à retirer environ les 2/3 du corps de l’estomac. Cette pince permet la mise en place de 2 rangées d’agrafes.
Ce : corps de l’estomac
TA : pince d’anastomose
PC : petite courbure
GC : grande courbure
Ce : corps de l’estomac
AP : antre pylorique
P : pylore
D : duodénum
TA : pince d’anastomose
M : masse pylorique
Une pince de Doyen (Do) est positionnée à 2 cm en aval des agrafes (Agf) sur le corps de l’estomac (Ce).
F : fundus
Ce : corps de l’estomac
Do : pince de Doyen
Agf : agrafes
La section de l’estomac s’effectue au bistouri entre la pince de Doyen et les agrafes. La lumière stomacale est refermée avec un surjet inversant séro-musculaire (Sut) (monofilament résorbable, aiguille ronde, polydioxanone, Déc 3). La portion d’estomac à réséquer est retirée.
Ce : corps de l’estomac
Muq : muqueuse stomacale
Ce : corps de l’estomac
Sut : suture séro-musculaire
Anastomose gastro-duodénale latéro-latérale :
Le bord anti-mésentérique du duodénum (D) (environ 10 à 15 cm en aval de la section) est apposé au corps de l’estomac restant (Ce), entre la petite et grande courbure sur une zone avasculaire. Le lobe droit du pancréas est repéré (ldp).
Quatre plans de sutures sont ensuite réalisés pour l’anastomose. Le premier plan consiste en un surjet profond séro-musculaire (Sut) entre les deux viscères (monofilament résorbable, aiguille ronde, polydioxanone, Déc 3).
Ce : corps de l’estomac
D : duodénum
ldp : lobe droit du pancréas
Ex : extrémité borgne du duodénum
Sut : suture séro-musculaire
Après avoir isolé ces viscères du reste de l’abdomen avec des compresses, une incision d’environ 5 cm de long est effectuée sur le bord anti-mésentérique du duodénum (D) et sur le corps de l’estomac (Ce), laissant apparaître les muqueuses (Muq).
Ce : corps de l’estomac
Muqe : muqueuse de l’estomac
D : duodénum
Muqd : muqueuse du duodénum
Le deuxième plan de suture consiste en un surjet simple (Sut) entre les muqueuses (Muq) et sous-muqueuses dorsales (par rapport à l’incision) du duodénum (D) et du corps de l’estomac (Ce) (monofilament résorbable, aiguille ronde, polydioxanone, Déc 3).
Ce : corps de l’estomac
Muqe : muqueuse de l’estomac
D : duodénum
Muqd : muqueuse du duodénum
Sut : suture muqueuses-sous-muqueuses
La lumière digestive est refermée par le troisième plan de suture. Il s’agit d’un surjet simple (Sut) entre les muqueuses (Muq) et sous-muqueuses ventrales (par rapport à l’incision) du duodénum (D) et du corps de l’estomac (Ce) (monofilament résorbable, aiguille ronde, polydioxanone, Déc 3).
Ce : corps de l’estomac
D : duodénum
ldp : lobe droit du pancréas
Sut : suture muqueuses-sous-muqueuses
Le quatrième et dernier plan de suture consiste en un surjet simple (Sur) entre la séro-musculeuse du duodénum et celle de l’estomac (monofilament résorbable, aiguille ronde, polydioxanone, Déc 3).
Ce : corps de l’estomac
D : duodénum
ldp : lobe droit du pancréas
Sut : suture séro-musculaire
La cavité abdominale est refermée classiquement en 3 plans (fascia externe, sous-cutané et cutané). L’animal est réalimenté dès le lendemain en petites quantités 6 fois par jour. Des protecteurs gastriques sont administrés et maintenus deux à trois semaines après la chirurgie.
L’examen de la pièce d’exérèse révèle d’importants ulcères (Ul) sur la muqueuse gastrique (Muq). L’analyse histologique écarte la présence d’un processus tumoral et confirme la présence d’ulcères gastriques sur ce cas.
GC : grande courbure
PC : petite courbure
Ce : corps de l’estomac
AP : antre pylorique
M : masse pylorique
Muq : muqueuse gastrique
Ul : ulcères
