Auteur : Antoine PUIFFE, David JACQUES
Indications
Cette intervention est indiquée lors de hernie discale thoraco-lombaire ou lombaire chronique. Le disque hernié dans les hernies discales chroniques fait souvent uniquement protrusion dans le canal rachidien et est difficile à retirer. Il peut également être adhérent à la dure mère.
Cette technique permet de retirer le disque ou de l’affaisser tout en diminuant le risque de lésion iatrogène de la moelle. Cela permet d’avoir moins de risque de dégradation postopératoire.
L2 : 2ème vertèbre lombaire
L3 : 3ème vertèbre lombaire
CC : Colonne de contraste
CM : Site de compression médulaire
CR : Canal rachidien
D : Disque protrusif
L’animal peut être positionné en décubitus ventral ou latéral, selon la préférence du chirurgien.
Un abord dorsal du rachis est réalisé, débutant par une incision cutanée médiane s’étendant sur 4 vertèbres et centré sur l’espace hernié (dans le cas présent, pour une hernie dans l’espace L2-L3, l’incision s’étend de L1 à L4). La graisse et le tissu conjonctif sous-jacent sont incisés suivant la même ligne, jusqu’au fascia thoraco-lombaire superficiel (FS). L’incision du fascia et du ligament supra-épineux suit le contour des processus épineux (du côté de la lésion) et la ligne médiane entre ces processus. Pour toutes les photographies présentées, la tête de l’animal se situe du côté droit.
PE L2 : Processus épineux de la 2ème vertèbre lombaire
PE L3 : Processus épineux de la 3ème vertèbre lombaire
FS : Fascia thoraco-lombaire superficiel
Le muscle multifide des lombes (MML) est élevé des processus épineux (PE) à l’aide d’un élévateur à périoste et d’une paire de ciseaux de Mayo.
Le muscle multifide des lombes est écarté latéralement au fur et à mesure de sa libération, ce qui écarte également le muscle long dorsal (MLD) qui se trouve latéralement au muscle multifide.
PE L2 : Processus épineux de la 2ème vertèbre lombaire
PE L3 : Processus épineux de la 3ème vertèbre lombaire
MML : Muscle multifide des lombes
MLD : Muscle longissimus dorsal
PE L2 : Processus épineux de la 2ème vertèbre lombaire
PE L3 : Processus épineux de la 3ème vertèbre lombaire
MML : Muscle multifide des lombes
MLD : Muscle longissimus dorsal
L’élévation du muscle multifide se poursuit par la désinsertion de ses attaches sur les processus mamillaires (PM) des vertèbres adjacentes au disque hernié.
La masse musculaire ainsi libérée de ses attaches est réclinée latéralement avec un écarteur de Hohmann jusqu’à obtenir une exposition suffisante des corps vertébraux (CV) et de l’espace intervertébral (EIV).
PM L3 : Processus mamillaire de la 3ème vertèbre lombaire
PE L2 : Processus épineux de la 2ème vertèbre lombaire
PE L3 : Processus épineux de la 3ème vertèbre lombaire
PM L3 : Processus mamillaire de la 3ème vertèbre lombaire
PA L2 : Processus accessoire de la 2ème vertèbre lombaire
CV L2 : Corps vertébral de la 2ème vertèbre lombaire
CV L3 : Corps vertébral de la 3ème vertèbre lombaire
EIV : Espace inter-vertébral
Une fenestration du disque incriminé est réalisée par incision de l’anneau fibreux avec une lame de bistouri n°11, permettant un curetage du noyau pulpeux encore en place avec une pince gouge ou une curette de Volkmann.
PM L3 : Processus mamillaire de la 3ème vertèbre lombaire CV L2 : Corps vertébral de la 2ème vertèbre lombaire EIV : Espace inter-vertébral
On réalise ensuite le fraisage des corps vertébraux adjacents à l’espace intervertébral en cause au moyen d’un minimoteur, sous irrigation et aspiration continues.
Le fraisage s’étend sur le tiers caudal de la vertèbre crâniale et le tiers crânial de la vertèbre caudale (ici tiers caudal de L2 et tiers crânial de L3), et sur la moitié de la hauteur des corps vertébraux (afin de permettre le retrait complet du noyau pulpeux non hernié tout en conservant une bonne stabilité des vertèbres). En profondeur, la zone fraisée atteint le plan sagittal.
Le fraisage débute donc par l’os cortical latéral du corps vertébral, puis continue dans l’os spongieux du corps, sans atteindre la corticale opposée.
Durant le fraisage, la racine nerveuse (RN) et l’artère spinale (AS) doivent être repérées et protégées. Dans les cas où, comme ici, la hernie touche un espace éloigné du plexus lombo-sacré, la section de la racine nerveuse est possible afin d’obtenir un meilleur accès à l’espace intervertébral sans entraîner de complication notable.
ME : Moelle épinière
RN : Racine nerveuse
AS : Artère spinale
PM L3 : Processus mamillaire de la 3ème vertèbre lombaire
CV L2 : Corps vertébral de la 2ème vertèbre lombaire
Le matériel herniaire est enlevé avec une curette, un crochet à nerf ou une pince gouge en se rapprochant progressivement de la moelle. Dans les hernies chroniques, on est souvent amené à devoir inciser une partie du disque avec une lame de bistouri N°11 pour lever les adhérences avec la moelle. Celle-ci doit être manipulée a minima. Il est possible de laisser un peu de disque adhérent à la moelle.
Le résultat voulu est que la moelle épinière (ME) retrouve visuellement une position normale, c’est-à-dire qu’elle repose à nouveau sur le plancher du canal rachidien sur toute la longueur de la zone fraisée sans signe de compression ou de déviation.
ME : Moelle épinière
RN : Racine nerveuse
AS : Artère spinale
On réalise un rinçage abondant avec du sérum physiologique. Un morceau de tissu graisseux prélevé en sous cutané peut être positionné au contact de la moelle pour prévenir l’apparition d’une membrane de laminectomie. Un parage des muscles écartés est réalisé si nécessaire. Le site chirurgical est alors suturé en commençant par le fascia puis la peau.
Un repos strict de 8 semaines associé à du nursing est recommandé en postopératoire. Le risque de dégradation postopératoire est bien moindre en utilisant cette technique par rapport à une hémilaminectomie, du fait de la manipulation minimale de la moëlle épinière et de la meilleure décompression obtenue.
