Auteurs : Dr Antoine PUIFFE, Dr David JACQUES
Indications
L’hémilaminectomie est indiquée lors de compression médullaire latérale, ventro-latérale ou dorso-latérale. Elle peut donc être réalisée face à une masse extradurale, une masse intradurale-extramédullaire ou une tumeur des racines nerveuses. Son indication principale reste cependant la hernie discale thoraco-lombaire aiguë de type Hansen I.
Le cas qui sert ici à illustrer cette technique est une hernie discale ventro-latérale droite entre les vertèbres lombaires 1 et 2.
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 L1 : Première vertèbre lombaire L2 : Deuxième vertèbre lombaire DCC : Déviation dorsale majeure de la colonne de contraste, signant une compression médullaire extradurale ventrale droite |
Voie d’abord
Un abord dorsal du rachis est réalisé, débutant par une incision cutanée paramédiane. L’incision s’étend sur 5 vertèbres, elle est centrée sur l’espace hernié (dans le cas présent, pour une hernie dans l’espace L1-L2, l’incision s’étend de T12 à L3). La graisse et le tissu conjonctif sous-jacent sont incisés suivant la même ligne, jusqu’au fascia lombaire dorsal (FL)
Pour toutes les photographies présentées, la tête de l’animal se situe du côté droit.
 L1 : Première vertèbre lombaire L2 : Deuxième vertèbre lombaire T 13 : Treizième vertèbre thoracique FL : Fascia lombaire dorsal |
L’incision du fascia et du ligament supra-épineux suit le contour des processus épineux (du côté de la lésion) et la ligne médiane entre ces processus.
 L1 : Première vertèbre lombaire L2 : Deuxième vertèbre lombaire FL : Fascia lombaire dorsal |
Le muscle multifide des lombes (MML) est élevé des processus épineux (PE) à l’aide d’un élévateur à périoste et d’une paire de ciseaux de Mayo.
Le muscle multifide des lombes est écarté latéralement au fur et à mesure de sa libération, ce qui écarte également le muscle long dorsal (MLD) qui se trouve latéralement au muscle multifide.
 PE L1 : Processus épineux de la première vertèbre lombaire PE L2 : Processus épineux de la deuxième vertèbre lombaire PM L2 : Processus mamillaire de la deuxième vertèbre lombaire MML : Muscle multifide des lombes MLD : Muscle long dorsal |
L’élévation du muscle multifide se poursuit par la désinsertion de ses attaches sur les processus mamillaire (PM) et accessoire (PA) des vertèbres adjacentes au disque hernié.
 PE L1 : Processus épineux de la première vertèbre lombaire PE L2 : Processus épineux de la deuxième vertèbre lombaire PA L1 : Processus accessoire de la première vertèbre lombaire PM L2 : Processus mamillaire de la deuxième vertèbre lombaire MML : Muscle multifide des lombes MLD : Muscle long dorsal
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 PE L1 : Processus épineux de la première vertèbre lombaire PE L2 : Processus épineux de la deuxième vertèbre lombaire IM : Insertion musculaire |
Le processus mamillaire (PM) et les facettes articulaires (FA) des vertèbres adjacentes au disque hernié sont retirés à la pince gouge. Le processus accessoire (PA) de la vertèbre crâniale est laissé en place. Il est important de veiller à ne pas léser la racine nerveuse (RN) qui émerge de cet espace intervertébral.
 PE L1 : Processus épineux de la première vertèbre lombaire PE L2 : Processus épineux de la deuxième vertèbre lombaire PM L2 : Processus mamillaire de la deuxième vertèbre lombaire
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 PE L1 : Processus épineux de la première vertèbre lombaire PE L2 : Processus épineux de la deuxième vertèbre lombaire PA L1 : Processus accessoire de la première vertèbre lombaire FA : Facette articulaire
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Fraisage
Le fraisage des deux vertèbres adjacentes à la hernie (zone des processus articulaires et des pédicules) peut alors débuter à l’aide d’une fraise montée sur un minimoteur. Il s’étend dorsalement jusqu’à la base des processus épineux (PE), ventralement jusqu’au processus accessoire (PA) et crânialement et caudalement à la moitié de la longueur de chacune des vertèbres.
 PE L1 : Processus épineux de la première vertèbre lombaire PE L2 : Processus épineux de la deuxième vertèbre lombaire PA L1 : Processus accessoire de la première vertèbre lombaire |
Le fraisage concerne d’abord la corticale externe (CE) blanche et dense, puis plus en profondeur l’os spongieux (OS) moins dense et de couleur rosée, pour se terminer sur la corticale interne (CI) à nouveau blanche et dense.
 PE L1 : Processus épineux de la première vertèbre lombaire PE L2 : Processus épineux de la deuxième vertèbre lombaire CE : Corticale externe OS : Os spongieux CI : Corticale interne |
Extraction du matériel herniaire
Une fois la corticale interne fraisée, seule une fine couche de périoste (P) et de graisse intracanalaire (G) recouvre encore la moelle épinière (ME). Cette couche est délicatement retirée avec un rongeur de type Kerrison. La moelle épinière apparaît alors, ainsi que le disque (D) faisant protrusion dans le canal. Celui-ci peut donc être retiré, à l’aide d’un crochet à nerfs (CN) et d’une pince de De Bakey (DB).
 L1 : Première vertèbre lombaire L2 : Deuxième vertèbre lombaire ME : Moelle épinière D : Disque intervertébral hernié P : Périoste G : Graisse intracanalaire CN : Crochet à nerfs |
 L1 : Première vertèbre lombaire L2 : Deuxième vertèbre lombaire ME : Moelle épinière D : Disque intervertébral hernié P : Périoste G : Graisse intracanalaire DB : Pince de De Bakey |
Le retrait de tout le matériel herniaire est évalué visuellement par le retour en position normale de la moelle épinière (ME), c’est-à-dire sans déviation dorsale ou compression résiduelle.
 L1 : Première vertèbre lombaire L2 : Deuxième vertèbre lombaire ME : Moelle épinière RN : Racine nerveuse |
Fermeture
Les saignements de l’os fraisé peuvent être contrôlés par la mise en place provisoire d’une compresse de collagène (CC), qui sera remplacée après hémostase par un petit morceau de tissu adipeux sous-cutané destiné à éviter l’apparition éventuelle d’une membrane de laminectomie sur le site opératoire.
 PE L1 : Processus épineux de la première vertèbre lombaire PE L2 : Processus épineux de la deuxième vertèbre lombaire CC : Compresse de collagène |
Le fascia lombaire dorsal (FL) est ensuite suturé sur la ligne médiane dorsale avec un fil tressé résorbable, de même que le conjonctif sous-cutané. La peau est fermée par un surjet simple de fil irrésorbable monofilament.
 FL : Fascia lombaire dorsal |
