Auteur : Dr Claire MOREAU, Dr David JACQUES
Indications
L’hémipelvectomie est indiquée en présence d’une tumeur maligne sur le fémur proximal, proche de l’acétabulum, ou sur une partie du bassin, plus rarement lors d’ostéomyélites récurrentes ou de fractures non réparables.
Cette technique consiste en la réalisation de trois ostéotomies : une au niveau du pecten du pubis, une au niveau de l’arcade ischiatique, et une entre l’aile et le corps de l’ilium. Ces ostéotomies permettent la résection du corps de l’ilium, de l’acétabulum, du pubis et de l’ischium latéralement à la symphyse pelvienne.
Le cas décrit ici est un chat présentant un fibrosarcome sur le membre postérieur droit. Cette masse était peu visible extérieurement. Une biopsie a permis un diagnostic de certitude. Le bilan d’extension du fibrosarcome a été réalisé par un scanner : le fibrosarcome envahissait toute la diaphyse fémorale proximale, puis s’étendait médialement jusqu’aux faces ventrale et latérale de l’ischium droit.
M : masse
F : diaphyse fémorale
I : ischium
FO : foramen obturé
SP : symphyse pelvienne
VC : vertèbre coccygienne
M : masse
F : diaphyse fémorale
TI : tablette ischiatique
SP : symphyse pelvienne
VC : vertèbre coccygienne
Technique
Le membre postérieur droit est tondu puis préparé chirurgicalement. La zone s’étend un peu au-delà du plan médian dorsalement et ventralement, jusqu’en arrière des côtes cranialement et englobe la zone ano-génitale caudalement. Une suture en bourse est effectuée sur les marges de l’anus.
CB : cicatrice de la biopsie
P : patelle
Une incision cutanée puis sous-cutanée (IC) est d’abord pratiquée sur toute la circonférence du membre. Cette incision se situe dorsalement au grand trochanter sur la face externe du membre et à la racine du membre sur la face interne.
IC : incision cutanée
TA : tissu adipeux
C : incision cutanée
TA : tissu adipeux
Face interne, les muscles gracile, adducteurs (MGA) et pectinés (TMP) sont désinsérés de la face ventrale de l’ischium et du pubis. Ceci permet de dégager l’arcade ischiatique (AI), le foramen obturé (FO) et l’os pubien (OP) juste latéralement à la symphyse pelvienne (SP) et de préparer les ostéotomies de l’arcade ischiatique et de l’os pubien.
MGA : muscles gracile et adducteurs
TMP : tendon du muscle pectiné
MS : muscle sartorius
AI : arcade ischiatique
FO : foramen obturé (avec le muscle obturateur interne)
OP : os pubien
MGA : muscles gracile et adducteurs
AI : arcade ischiatique
FO : foramen obturé (avec le muscle obturateur interne)
OP : os pubien
SP : symphyse pelvienne
Le périoste est incisé et rétracté sur les deux sites d’ostéotomie. Les tissus sous-jacents sont protégés à l’aide d’un écarteur de Hohmann (EH). Les ostéotomies sont pratiquées avec une scie oscillante au niveau du pecten du pubis (OOP) et de l’arcade ischiatique (OAI) parallèlement à la symphyse pelvienne.
OAI : ostéotomie de l’arcade ischiatique
OOP : ostéotomie de l’os pubien
FO : foramen obturé
EH : écarteur de Hohmann
Toujours face médiale, cranialement au site d’ostéotomie du pubis (OOP), l’artère et la veine fémorale (AF, VF) sont identifiées, isolées avec précaution, ligaturées puis sectionnées.
Cranialement à ces vaisseaux, le muscle sartorius (MA) est sectionné au plus près de son insertion sur l’épine iliaque ventro-craniale et les muscles vaste médial et droit de la cuisse sont désinsérés de l’épine iliaque ventro-caudale.
MGA : muscles gracile et adducteurs
MS : muscle sartorius
OOP : ostéotomie de l’os pubien
VF : veine fémorale
AF : artère fémorale
Face latérale, les muscles tenseur du fascia lata, sartorius (MS) et fessier superficiel (MFS) sont sectionnés près de leurs insertions sur l’ilium. Le muscle piriforme est sectionné en son milieu. Les muscles fessiers moyen (MFM) et profond sont désinsérés de l’aile de l’ilium et réclinés, le muscle droit de la cuisse et le muscle iliaque sont désinsérés de l’épine iliaque ventrale. Les vaisseaux ilio-lombaires sont ligaturés puis sectionnés. Le muscle biceps fémoral est sectionné près de son insertion sur le ligament sacrotubéral afin de repérer le nerf sciatique (NS).
Ceci permet de dégager le corps de l’ilium, l’acétabulum dorsal et l’ischium dorsal. Le périoste du corps de l’ilium est incisé et libéré médialement avec un élévateur à périoste. Un écarteur de Hohmann est positionné médialement à l’ilium juste en arrière du sacrum afin de protéger les tissus sous-jacents ainsi que le nerf sciatique (NS). L’ostéotomie (OI) est réalisée dans un plan perpendiculaire au corps de l’ilium.
MFS : muscle fessier superficiel sectionné
MFM : muscle fessier moyen sectionné
MS : muscle sartorius sectionné
NS : nerf sciatique
CI : corps de l’ilium
MFS : muscle fessier superficiel sectionné
MFM : muscle fessier moyen sectionné
NS : nerf sciatique
OI : ostéotomie du corps de l’ilium
Le nerf sciatique est infiltré avec 0,5 mL de xylocaïne puis sectionné. L’artère et la veine glutéales caudales sont ligaturées puis sectionnées.
Le tendon du muscle obturateur interne, les muscles jumeaux et obturateur externe sont sectionnés au niveau de leur insertion dans la fosse sous-trochantérique. L’hémi-bassin droit peut alors être récliné après avoir libéré les dernières attaches.
MOI : tendon du muscle obturateur interne sectionné
AI : aile de l’ilium
MP : membre postérieur
MOI : tendon du muscle obturateur interne sectionné
AI : aile de l’ilium
AVF : artère et veine fémorales ligaturées
SP : symphyse pelvienne
La fermeture de la plaie s’effectue en plusieurs plans. Le tendon du muscle obturateur interne (MOI) est tout d’abord récliné dorsalement et apposé aux muscles coccygiens et releveur de l’anus (MC) avec un monofilament résorbable. Le muscle sartorius (MS) du membre postérieur gauche est suturé aux muscles fessiers. Les muscles superficiels caudaux et ventraux sont ensuite apposés.
Un drain de Penrose est mis en place, puis le tissu sous-cutané dorsal est suturé avec le tissu sous-cutané ventral (Polyglactine 910, aiguille triangulaire, déc.3). Un surjet cutané est enfin effectué (Nylon, aiguille triangulaire, déc.2).
MOI : tendon du muscle obturateur interne sectionné
MC : muscles coccygiens
AI : aile de l’ilium
MS : muscle sartorius
SC : suture cutanée
DP : drain de Penrose
POSTPERATOIRE
Les soins post-opératoires comprennent une analgésie importante et une surveillance de la production du drain. Celui-ci est retiré quatre à cinq jours après l’intervention.
Suite à une hémipelvectomie, la récupération est bonne sans complications majeures, identique à celle d’une amputation. Une certaine phase d’adaptation est nécessaire. Les animaux peuvent généralement marcher dans les 48 heures suivant l’intervention.
Dans le cas d’un fibrosarcome, une radiothérapie est fortement recommandée afin d’empêcher les récidives.
