Auteur : Claire Moreau, David JACQUES
Introduction
Deux types de techniques chirurgicales sont décrits en cas de rupture du ligament croisé antérieur :
– les stabilisations statiques du grasset qui reproduisent la fonction du LCA (comme la ligamentoplastie extra-capsulaire avec une prothèse de nylon ou une bandelette de fascia lata). La stabilité du genou est assurée par la prothèse en elle-même.
– les stabilisations dynamiques qui modifient l’orientation des forces s’exerçant sur le grasset au cours des mouvements (par nivellement du plateau tibial). La stabilité du genou est assurée durant les mouvements mais le signe du tiroir reste positif (absence de stabilité statique).
Les critères de choix dépendent du coût de la technique, de l’expérience du chirurgien, du poids de l’animal et de la pente du plateau tibial.
Les ligamentoplasties sont utilisées sur des chiens de moins de 20-25 kg et lorsque la pente du plateau tibial est « normale ».
Les techniques de nivellement du plateau tibial sont indiquées chez des chiens de plus gros format ou lorsque la pente du plateau tibial est supérieure à 30°. Lors de rupture du LCA, du fait de l’orientation cranioproximale-caudodistale du plateau tibial, le fémur a tendance à glisser caudalement lors de chaque appui. Le plateau tibial est alors déplacé cranialement. Un nivellement du plateau tibial évite ce mouvement en diminuant la pente tibiale, même en l’absence du LCA. Le but étant d’obtenir une pente comprise entre 0 et 5°.
La TPLO (tibial plateau leveling osteotomy) permet de créer une ostéotomie en arc de cercle juste au niveau du plateau tibial. Elle requiert l’utilisation d’une scie oscillante spécifique. La CTWO (cranial tibial wedge osteotomy) est une technique qui permet une ostéotomie cunéiforme légèrement plus distale sur le tibia. Cette technique est décrite ici sur une rupture du LCA gauche.
Mesure de l’angle du plateau tibial
Après confirmation de la rupture du ligament par un examen orthopédique, des radiographies du grasset sont effectuées afin d’évaluer la pente du plateau tibial.
La pente se mesure sur une radiographie de profil du grasset incluant le tibia et le tarse. Les condyles fémoraux doivent être parfaitement superposés. L’axe mécanique du tibia est déterminé en traçant une ligne (a) passant par le centre de l’éminence inter-condylienne et par le centre de la trochlée du talus. La seconde ligne (b) est parallèle au plateau tibial médial. La pente du plateau tibial (tpa) est définie comme l’angle entre la ligne parallèle au plateau tibial médial et la perpendiculaire (c) à l’axe du tibia.
Dans notre cas, l’angle a été mesuré à 35°. Une ostéotomie avec un coin de 30° va permettre de ramener l’angle du plateau tibial à 5°.
F : fémur
R : rotule
T : tibia
Fi : fibula
Ta : talus
Ca : calcaneus
Droite a : axe du tibia
Droite b : pente du plateau tibial médial
Droite c : perpendiculaire à l’axe du tibia
tpa : pente du plateau tibial, exprimée en degrés
Technique chirurgicale
Une voie d’abord médiale parapatellaire est réalisée. Elle s’étend du tiers distal du fémur sur son bord cranial, jusqu’au tiers proximal du tibia (T). L’incision sous-cutanée et la dissection mousse des tissus sous-jacents permettent la mise en évidence du fascia médial et du ligament collatéral médial (LCM). L’incision de ce fascia s’effectue entre le chef cranial (MS) et le chef caudal du muscle sartorius. La séparation de ces 2 muscles fait apparaître le muscle vaste médial (MVM) et la capsule articulaire.
MS : chef cranial du muscle sartorius
R : rotule
TTR : tendon tibio-rotulien
LCM : ligament collatéral médial
T : diaphyse tibiale
TT : tubérosité tibiale
CT : crête tibiale
La capsule articulaire (CA) est incisée à quelques millimètres médialement au tendon tibio-rotulien (TTR) et la rotule (R) est luxée latéralement.
Une inspection complète de l’articulation est réalisée : visualisation des ligaments croisés antérieur et postérieur, des ménisques, de la trochlée fémorale (TF), recherche de signes d’arthrose. Les fragments du LCA sont excisés au plus près de leur insertion. Une méniscectomie partielle est envisagée en cas de lésion d’un ménisque.
MS : chef cranial du muscle sartorius
CA : capsule articulaire
TF : trochlée fémorale
TTR : tendon tibio-rotulien
T : diaphyse tibiale
TT : tubérosité tibiale
CT : crête tibiale
TF : trochlée fémorale
CA : capsule articulaire
TTR : tendon tibio-rotulien
T : diaphyse tibiale
TT : tubérosité tibiale
CT : crête tibiale
MTC : muscle tibial cranial
L’articulation est abondamment rincée, la rotule (R) est remise en place dans la trochlée fémorale, puis la capsule est refermée par des points simples (Sut) (monofilament résorbable, polydioxanone, PDS déc.3, aiguille ronde).
MS : chef cranial du muscle sartorius
R : rotule
TTR : tendon tibio-rotulien
LCM : ligament collatéral médial
T : diaphyse tibiale
TT : tubérosité tibiale
CT : crête tibiale
Sut : points simples
Le site d’ostectomie est ensuite préparé. Le chef caudal du muscle sartorius ainsi que les muscles graciles et semi-tendineux sont désinsérés de la face médiale du tibia (T). Le muscle tibial cranial (MTC) est désinséré de la face cranio-latérale du tibia. Enfin, le muscle poplité est séparé de la face caudo-médiale du tibia.
Une plaque de TPLO SlocumND gauche 3,5 mm (P) est modelée sur la face médiale du tibia avant l’ostectomie.
MS : chef cranial du muscle sartorius
R : rotule
TTR : tendon tibio-rotulien
LCM : ligament collatéral médial
T : diaphyse tibiale
TT : tubérosité tibiale
CT : crête tibiale
MTC : muscle tibial cranial
P : plaque de TPLO SlocumND
Le site d’ostéotomie est matérialisé sur l’os à l’aide d’un coin en film radiographique ou en acier inoxydable. L’angle de ce coin est de 30° dans notre cas. Il est placé sur la face médiale du tibia (T) sous l’insertion du ligament collatéral médial de manière à ce que le trait d’ostéotomie distal soit perpendiculaire à la diaphyse tibiale. Les deux traits d’ostéotomie sont marqués sur l’os au bistouri électrique (TO1, TO2).
TTR : tendon tibio-rotulien
LCM : ligament collatéral médial
T : diaphyse tibiale
CT : crête tibiale
TO1 : trait d’ostéotomie distal
TO2 : trait d’ostéotomie proximal
CO : coin osseux à réséquer
Un forage osseux (M) est ensuite effectué au point de convergence des deux traits d’ostéotomie. Il sert de point de repère lors de la coupe et fragilise la corticale tibiale caudale avant la coupe.
TTR : tendon tibio-rotulien
M : mèche
LCL : ligament collatéral médial
CO : coin osseux à réséquer
T : diaphyse tibiale
TT : tubérosité tibiale
CT : crête tibiale
Les deux traits de coupe sont réalisés à l’aide d’une scie oscillante (S), de la face craniale vers la face caudale du tibia (T) en prenant soin d’épargner les tissus sous-jacents.
Le trait de coupe distal (TO1) est d’abord effectué dans sa quasi-totalité, en suivant la marque et en restant perpendiculaire à l’axe du tibia.
TTR : tendon tibio-rotulien
T : diaphyse tibiale
CO : coin osseux à réséquer
S : scie oscillante
MTC : muscle tibial cranial
TTR : tendon tibio-rotulien
T : diaphyse tibiale
CT : crête tibiale
TO1 : trait d’ostéotomie distale
S : scie oscillante
MTC : muscle tibial cranial
L’ostéotomie proximale (TO2) est ensuite effectuée en protégeant les tissus sous-jacents et en suivant la marque proximale. Les deux traits de coupe se rejoignent alors et permettent le retrait d’un coin osseux. Il est important de préserver le même axe pour les 2 traits de coupe afin de prévenir un valgus ou un varus après réduction. Le trait de coupe de la 2ème ostéotomie est prolonger de manière à provoquer la fracture du tibia.
TTR : tendon tibio-rotulien
T : diaphyse tibiale
TO1 : trait d’ostéotomie distal
TO2 : trait d’ostéotomie proximal
S : scie oscillante
CO : coin osseux réséqué
CF : coin en film radiographique
Une fois l’ostectomie (TO) réalisée, les abouts osseux sont réduits après vérification de l’axe du membre et stabilisés dans un premier temps par deux broches en croix cranio-caudales (B).
TTR : tendon tibio-rotulien
T : diaphyse tibiale
TO : site d’ostectomie
MTC : muscle tibial cranial
La plaque de TPLO SlocumND (P) est ensuite posée. Elle est modelée de nouveau si nécessaire. Deux vis distales (V) de 3,5 mm sont d’abord posées, puis une vis proximale est placée en compression (VC).
TTR : tendon tibio-rotulien
T : diaphyse tibiale
B : broches cranio-caudales
P : plaque de TPLO SlocumND
V : vis
TTR : tendon tibio-rotulien
B : broches cranio-caudales
P : plaque de TPLO SlocumND
VC : vis en compression
MTC : muscle tibial cranial
Les trois dernières vis (V) sont placées en position neutre.
TTR : tendon tibio-rotulien
B : broches cranio-caudales
P : plaque de TPLO SlocumND
VC : vis en compression
V : vis
TTR : tendon tibio-rotulien
T : diaphyse tibiale
B : broches cranio-caudales
P : plaque de TPLO SlocumND
Pour augmenter la stabilité, un cerclage (Cer) est mis en place entre les extrémités des deux broches (action de hauban). Les broches (B) sont recourbées puis leur extrémité sectionnée.
TTR : tendon tibio-rotulien
T : diaphyse tibiale
B : broches recourbées puis coupées
P : plaque de TPLO SlocumND
Cer : cerclage
Le site est rincé puis la plaie est refermée avec un surjet sous-cutané (fil tressé résorbable, polyglactine 910, déc. 3, aiguille triangulaire) puis cutané (fil non résorbable monofilament déc.3, nylon, aiguille triangulaire).Des radiographies de contrôle permettent de contrôler la pente du plateau tibial et la position du matériel d’ostéosynthèse.
F : fémur
R : rotule
T : tibia
Fi : fibula
Ta : talus
Ca : calcaneus
F : fémur
R : rotule
T : tibia
Fi : fibula
Ta : talus
Ca : calcaneus
